血流动力学指标是重症患者的病理生理改变及临床过程进展的体现，这些指标不但能客观反映患者疾病血流动力学治疗者疾病的状态与演变过程且能帮助临床医师揭示疾病本质、寻找出治疗突破点，血流动力学治疗还是ICU日常工作中必不可少的内容，无论是休克复苏、机械通气，还是持续肾脏替代治疗(CRRT)、严重感染的控制，甚至ICU临床工作的每一个环节，均离不开血流动力学治疗。因此可以说血流动力学无处不在。

1.血流动力学是研究血液及其组成成分在机体内运动特点和规律性的科学[推荐强度:(8.61±0.77)分]

血流动力学的内涵不仅是指血液在血管内流动的特点及规律，还包括血液与组织间水的移动及物质交换的规律，涵盖循环与组织、器官间相互作用等多个方面。临床上通常通过对血流动力学指标的评估来揭示机体的生理或病理改变，了解病情的发展过程。在调整血流动力学时，不仅要关注循环系统指标，器官功能及组织灌注指标均可以是血流动力学变化的反应和目标。

2.重症血流动力学治疗是以血流动力学理论为基础，根据机体的实时状态和反应，目标导向的定量治疗过程[推荐强度:(8.62±0.55)分]

血流动力学治疗应用血流动力学理论，将循环系统的诸多特点和规律与临床诊疗相结合，最终目的是改善组织灌注。在血流动力学治疗中，不仅强调对血流动力学指标的实时监测与解读，分析其中的相互关系，以获得对病理生理状态准确的判定，更重要的是在目标导向的原则下，连续地记录这些指标在每项治疗措施前后的变化，以动态地指导和调整治疗的方向、手段和强度。

3.血流动力学监测不等同于血流动力学治疗[推荐强度:(8.59±0.80)分]

单纯的血流动力学监测仅能客观反映患者的血流动力学状态，及时提供血流动力学治疗的目标或目的，但缺乏对治疗策略的指导和反馈。因此，各种监测手段(如Swan-Ganz导管或超声)的实施与指标获得并不改善患者的预后。血流动力学治疗以血流动力学指标为依据，以组织灌注为导向来实施。实施具有血流动力学治疗内涵的目标导向治疗策略是改善患者结局的关键。

4.血流动力学治疗贯穿重症治疗的全过程[推荐强度:(8.16±1.39)分]

在重症患者的治疗过程中，从器官功能到细胞代谢的每一个环节，从最初的抢救复苏→疾病的僵持调整→恢复期的每一个阶段，均需要进行血流动力学评估及调整，因此血流动力学治疗自始至终均在重症治疗中起着关键作用。如感染性休克患者，从早期感染的控制、复苏阶段的容量不足合并分布因素，需要液体复苏及提高血管张力，到优化阶段需要更精细的血流动力学调整，即使到稳定阶段和简化治疗阶段，下调血管活性药物剂量及脱水时，也需要血流动力学的治疗。目前的血流动力学包括了宏观的大循环监测及微观的微循环甚至线粒体功能的评估。因此在重症治疗的全过程中均有血流动力学的存在。

5.准确、及时的液体治疗改善器官功能，改善预后[推荐强度:(8.08±1.42)分]

2012年SurvivingSepsisCampaign(SSC)指南指出早期复苏方案有利于改善器官功能，降低感染性休克患者的病死率，该指南推荐在3h内完成初始的液体复苏。准确"意味着液体复苏是在充分评估容量反应性的情况下进行，最大限度地降低容量过负荷的风险"及时体现着复苏的时机及速度，最大程度降低患者低灌注的时间。掌握了这个原则，可以使早期复苏的目标更加明确，根据患者疾病的不同状态，针对性制定不同的液体治疗方案，寻找最适的容量状态，有利于保证复苏的质量，降低复苏的风险。

6.应用血管活性药物时，需同时注意对容量、心功能和微循环的影晌[推荐强度:(8.19±1.27)分]

血管活性药物除了直接调节血管张力外，对循环中的其他组成部分也有影响。α肾上腺素能药物还可以通过收缩容量血管，提高平均体循环充盈压，使非张力容量转化为张力容量。当应用血管收缩药物时后负荷增加，心脏射血受抑制，如心脏代偿能力不足，心室-动脉偶联的平衡被打破，导致循环进一步恶化。休克患者常存在微循环障碍，应用血管活性药物在调节血管张力的同时，需要注意可能对微循环带来的影响。因此调整血管活性药物时除了关注血管张力的变化，对循环其他环节的作用也十分必要。

7.所有的急性呼吸窘迫综合征患者均存在血流动力学紊乱，纠正血流动力学紊乱是治疗ARDS的重要组成部分[推荐强度:(7.14±1.74)分]

血流动力学紊乱是ARDS的重要病理生理特征。首先，肺脏局部血流动力学改变是ARDS形成机制的重要组成部分其次，ARDS诱发的肺动脉高压、右室后负荷增加不但会引起右室扩张，且通过改变收缩末期左右心室的压力梯度，诱发室间隔矛盾运动，对左心功能亦产生影响。甚至在肺毛细血管通透性显著增加时，导致液体再分布及肺水肿的发生。在ARDS的治疗过程中，及时发现肺动脉高压和右心功能不全，评估容量状态，尽快纠正血流动力学紊乱，避免在低氧血症基础上的低灌注对机体的二次打击，是治疗ARDS的重要组成部分。

8.肺复张操作之前及过程中应进行循环功能评估[推荐强度:(8.47±0.97)分]

肺复张时由于胸腔内压迅速升高，引起回心血量减少，易导致心脏前负荷下降，心输出量下降，如患者处于低容量状态，则更易出现血流动力学不稳定。另外，在复张过程中由于胸腔内压的变化，如患者存在右心功能不全，则由于心室相互作用而引起循环进一步波动。因此，肺复张操作前应评估患者容量状态及心功能能否耐受肺复张操作，在肺复张过程中，应密切注意对循环的影响，避免严重并发症的发生。

9.治疗低氧血症，除了考虑容量过多外，还需重视容量不足[推荐强度:(7.68±1.58)分]

当患者容量过负荷时易出现低氧血症，尤其当患者存在心功能不全时，这种现象更加常见。但除此之外，对于容量不足，甚至出现低血容量休克的患者，由于容量的缺乏会引起心输出量下降，通气血流比例失调，导致缺氧的发生。因此，在进行脱水治疗各种原因的肺水肿时，避免造成低容量状态，影响心输出量，进而加重缺氧的发生。

10.应关注急性肾损伤时肾脏相关激素对全身血流动力学的影响[推荐强度:(7.00±1.94)分]

各种原因引起的肾脏低灌注可促进肾球旁细胞分泌肾素。肾素进入血液后，使血中由肝生成的血管紧张素原水解为血管紧张素1，再受肺所含的转化酶作用被水解为血管紧张素H。血管紧张素H能使全身小动脉收缩而升高血压，此外，肾脏低灌注还可促进肾上腺皮质分泌醒固同，作用于肾小管，起到保纳、保水、排钾的作用，引起有效血容量增多。且近期有研究发现，血管紧张素H能改善感染性休克患者的低血压状态。因此AK1时肾脏所分泌的激素变化会直接影响全身的血流动力学状态。

11.治疗腹腔内高压时应同时关注腹腔内压对腹腔局部及全身血流动力学的影响[推荐强度:(8.30±1.13)分]

腹腔内压的升高减少腹腔内和腹膜后器官的血流量，降低腹腔灌注压，引起肠缺血坏死、AK1等损害。另外，腹腔内压升高引起回心血量减少，心输出量下降，导致全身组织和器官的低灌注;同时降低肺顺应性和潮气量，升高气道峰压引起低氧血症，更加重了其对组织和器官的损害。且肠黏膜屏障功能受损，细菌移位，可造成全身感染，引起外周血管阻力降低，感染性休克。可以讲腹腔内高压是严重的全身问题，不及时解决腹腔内高压，不仅是腹腔内器官灌注受损，而是全身血流动力学均将受到影响。

12.血液净化不仅是为了替代器官功能，且是血流动力学治疗的重要手段[推荐强度:(8.32±1.06)分]

血液净化是通过体外装置来清除患者血液里的某些有害物质，随着技术与方法的进步，己越来越广泛的应用于肝肾功能不全的患者。血液净化除了能部分替代器官的功能外，在血流动力学调整方面有重要作用，如血液净化可以作为较快调整容量状态至目标值的有效手段。另外，血液净化可以清除炎性介质，利于循环的稳定。血液净化在纠正酸碱平衡方面也是有效方法，利于维持血管活性药物的敏感性，改善全身的血流动力学状态。可以讲，血液净化是血流动力学治疗不可或缺的手段。

13.感染灶的去除及抗生素的应用是严重感染时血流动力学治疗的重要措施[推荐强度:(8.51±0.87)分]

严重感染和感染性休克时，感染是导致血流动力学紊乱的根本原因。目前己有许多研究证实，尽早控制感染源有利于改善患者的预后[18]。2012年SSC指南推荐:在诊断感染性休克1h内给予抗生素治疗，更强调了控制感染源的重要性。临床常见的现象是，感染灶的及时清除或应用有效抗生素可导致血流动力学的明显改善。究其原因是打断了内毒素的持续释放及炎症反应持续存在，缓解了由其导致的血管张力下降、血管通透性增高、心肌抑制等血流动力学改变。因此，尽早去除感染灶及应用有效的抗生素是血流动力学治疗的重要措施。

14.经验性抗感染时，血流动力学状态应作为抗生素选择的重要依据[推荐强度:(7.70±1.41)分]

当面对严重感染的患者时，往往在第一时间很难获得病原学资料，需要给予经验性抗感染治疗，而恰当、及时的经验性抗生素方案能明显降低感染患者的病死率。除了考虑病原流行情况及药理学特点外，血流动力学状态也是选择抗生素时需要考虑的重要因素。对己出现血流动力学紊乱的感染患者，应选择抗菌力强、较广谱的抗生素，甚至多种抗生素联合用药，以避免治疗力度不够或覆盖不全而错过最佳治疗时机。

15.意识状态的改变可以是全身低灌注的早期表现[推荐强:(7.86±1.36)分]

由于脑氧耗量在人体各器官氧耗量中占有很大的比重，因此人脑对缺氧的敏感性最高，耐受度最低。当出现全身低灌注时，早期即可以引起意识状态的改变。因此当出现突发意识改变时，除外缺血缺氧性等全身低灌注因素尤为重要。具体机制包括通过自由基的释放、炎性因子合成增加、脑血流紊乱等。故对出现意识淡漠或躁动等表现的患者，需警惕可能为休克前期的表现。

16.急性胃肠道损伤可以是休克的早期表现，纠正血流动力学紊乱有助于改善胃肠道功能[推荐强度:(7.81±1.31)分]

由于机体的代偿机制，休克早期内脏血管选择性收缩以保证重要器官的灌注，胃肠道勃膜的缺血缺氧直接引起上皮坏死、脱落，肠道黏膜屏障功能受损，通透性增高，造成J性胃肠道损伤。而肠道菌群的失调和细菌移位以及炎性因子的直接损伤作用也在这一过程中起不同的作用。及时纠正血流动力学紊乱，不仅有利于改善胃肠道的灌注，也有利于肠勃膜屏障的维护，同时也是避免肠道菌群移位造成全身感染的重要措施。

17.应重视镇痛镇静治疗的血流动力学效应[推荐强度:(7.92±1.36)分]

镇痛镇静药物由于对交感神经的抑制，甚至直接导致血管张力下降或心肌抑制等而产生血流动力学效应。因此，适当的镇痛镇静既可以稳定血流动力学状态，减少应激反应，降低全身的氧耗量，又可以提高患者的舒适性，增加对治疗的耐受性，从而保证整体治疗措施的顺利实施。但镇痛镇静治疗不当也可能会导致血压下降、心脏功能抑制，造成更严重的低灌注，从而使血流动力学恶化。因此给予镇痛镇静治疗时，应根据病情特点和药理学特性，选择适当的药物、剂量和给药方式，尽量减少其对血流动力学的不利影响。在用药过程中也应密切关注血流动力学变化，及时调整治疗方案。